Zarejestruj dziecko do programu

Wypełnij rzetelnie formularz rejestracji. Każda odpowiedź pozwoli dokładnie określić czy twoje dziecko znajduje się w grupe ryzyka.

Imię dziecka:
Rok urodzenia dziecka:
Imię rodzica lub prawnego opiekuna zgłaszającego dziecko do programu:
Telefon kontaktowy:
E-mail:

Jaka jest karnacja Twoja i Twojego dziecka?
Czy u kogoś w Twojej rodzinie rozpoznano czerniaka złośliwego?
Czy w Twojej rodzinie rozpoznano u kogoś zespół znamion dysplastycznych/atypowych?
Czy u Twojego dziecka obserwujesz dużą liczbę znamion barwnikowych ( pieprzyków )?
Czy u Twojego dziecka rozpoznano zespół znamion dysplastycznych?
Czy Twoje dziecko ma duże wrodzone znamiona barwnikowe?
Czy Twoje dziecko uległo oparzeniu słonecznemu?
Czy Twoje dziecko jest lub było narażone na przewlekłą ekspozycję na słońce lub sztuczne źródło promieniowania ultrafioletowego ( solarium, światłoterapia )?
Czy u Twojego dziecka pediatra stwierdził obniżoną odporność?
Czy Twoje dziecko jest leczone lekami obniżającymi odporność?
Czy Twoje dziecko ma znamię, które budzi niepokój - znamię rosnące, swędzące?
Czy Twoje dziecko spędzało wakacje za granicą w krajach o bardzo ostrym działaniu słońca?
Czy w czasie wakacji dziecko stosowało kremy z filtrami przeciwsłonecznymi?
Filtry zostały zakupione:

zgadzam się na zapisanie w bazie danych podanych wyżej danych, jak również przetwarzania ich na potrzeby Programu BALONIK
zgadzam się na dodanie mojego adresu e-mail do newslettera Gabinetów Medycyny Estetycznej JUWENA, w którym znajdę informacje dotyczące aktualnej działalności gabinetów, w tym działań w obszarze profilkatyki.

Powrót

Informacje o programie

Wideodermatoskopia

Grupy ryzyka

Leczenie

Regulamin